Inscrição de Voluntários

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Doador:

Se doou:  dia:  

Mês: Ano:
Peso* (só números):
 

Altura* (com vírgula ex: 1,73)

Escolaridade:

Profissão*:

Estado Civil*:

Religião*

Disponibilidade de horário para
participação na pesquisa:

Tem ou já teve:
  Infarto/Dor no Peito Aids Hepatite A, B ou C
  Problemas nos Rins Sífilis Câncer
  Convulsões ou desmaio Bronquite ou Asma Pressão Alta
  Problemas Neurológicos ou Psiquiátricos Diabetes    

Você já Teve Alergia a algum medicamento? Qual?
Fez Alguma Cirurgia? Qual?
Tem Alguma outra Doença? Qual?
Faz uso de algum medicamento no momento? Qual?

Utiliza Drogas ilícitas?

Qual?

Você é fumante?
 
Se for fumante:
Se for Ex-fumante
Quantos cigarros por dia? (só número)
Há  quantos  anos  parou? (só número)
Faz uso de bebida alcoólica?:

Só Para Mulheres
 
Você já teve Doenças de Mama?
   Qual método anticoncepcional você faz uso?
  Laqueadura Pílula DIU Menopausa Nenhum

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